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# 出院小结模板 ## 患者信息 **患者姓名：** [姓, 名] **病历号：** [MRN] **出生日期：** [MM/DD/YYYY] **年龄：** [岁] **性别：** [男/女] **入院日期：** [MM/DD/YYYY] **出院日期：** [MM/DD/YYYY] **住院天数：** [X 天] **主管科室：** [内科/外科/心内科等] **主治医师：** [姓名] **基层医疗医师：** [姓名及联系方式] **会诊科室：** [列出曾诊治患者的专科] --- ## 入院诊断 [住院的主要原因] 示例："急性失代偿性心力衰竭" --- ## 出院诊断 [按临床重要性排序的编号列表] **主要诊断：** 1. [主要诊断及 ICD-10 代码] **次要诊断：** 2. [次要诊断及 ICD-10 代码] 3. [附加诊断及 ICD-10 代码] 4. [合并症及 ICD-10 代码] 示例： 1. 急性失代偿性心力衰竭 (I50.23) 2. 慢性肾脏病 3 期伴急性肾损伤 (N17.9, N18.3) 3. 低钾血症 (E87.6) 4. 2 型糖尿病 (E11.9) 5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (I25.10) --- ## 住院经过 [全面而简洁的住院期间叙述 - 可按时间顺序或按问题组织] ### 时间顺序格式： **[日期范围或住院第 1-X 天]：** [患者姓名] 因 [主诉/呈现问题] 入住 [科室]。入院时，患者 [临床状态]。初步检查显示 [关键发现]。 [按天或按问题描述关键事件、干预措施及治疗反应] **住院第 1 天：** [事件及干预] **住院第 2-3 天：** [进展、治疗反应] **住院第 4-7 天：** [持续治疗、会诊、手术] **住院最后几天：** [病情稳定、出院准备] ### 问题导向格式（备选）： **1. [主要问题]** - 表现及初步处理 - 诊断检查 - 治疗过程 - 反应及结果 - 出院时状态 **2. [次要问题]** - [类似结构] **3. [其他问题]** ### 关键事件及干预 **会诊情况：** - [专科] 于 [日期] 会诊，原因：[建议] **手术/操作：** - [操作名称] 于 [日期]：[指征、发现、并发症（如有）] **重要诊断性检查：** - [检查/影像] 于 [日期]：[与出院护理相关的关键发现] **并发症：** - [任何并发症]