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# 病史与体格检查 (H&P) 模板 **患者姓名：** [姓, 名] **病历号：** [MRN] **出生日期：** [MM/DD/YYYY] **年龄：** [岁] **性别：** [男/女] **入院/就诊日期：** [MM/DD/YYYY] **时间：** [HH:MM] **地点：** [医院楼层, 诊所, 急诊室] **主管科室：** [内科, 外科等] **主治医师：** [姓名] --- ## 主诉 (CC) "[患者陈述的就诊原因，加引号]" --- ## 现病史 (HPI) [患者姓名] 是一位 [年龄] 岁 [性别]，既往有 [相关既往史]，因 [主诉] 就诊。 [使用 OPQRST 格式描述症状，按时间顺序叙述] **起病：** [症状何时开始？突然还是逐渐发生？] **部位：** [哪里？是否放射？] **持续时间：** [多久？] **性质：** [质量 - 锐痛、钝痛、压迫感等] **加重因素：** [什么使症状加重？] **缓解因素：** [什么使症状减轻？] **时间规律：** [持续性还是间歇性？模式如何？] **严重程度：** [疼痛 0-10 分级，功能影响] **伴随症状：** [其他症状？] **既往评估及治疗：** **此次就诊原因：** --- ## 既往病史 (PMH) 1. [疾病] - 诊断于 [年份], [当前状态] 2. [疾病] - 诊断于 [年份], [治疗] 3. [其他疾病] [ ] 无已知病史 --- ## 既往手术史 (PSH) 1. [手术] ([年份]) - [指征, 并发症（如有）] 2. [手术] ([年份]) [ ] 无既往手术史 --- ## 用药情况 | 药物 | 剂量 | 给药途径 | 频率 | 指征 | |------------|------|-------|-----------|------------| | [药物名称] | [mg] | [PO/IV等] | [BID等] | [处方原因] | [ ] 无当前用药 --- ## 过敏史 | 过敏原 | 反应 | |----------|----------| | [药物/食物/环境] | [反应类型] | [ ] 无已知药物过敏 (NKDA) --- ## 家族史 (FH) - **父亲：** [年龄/去世年龄], [疾病情况] - **母亲：** [年龄/去世年龄], [疾病情况] - **兄弟姐妹：** [人数], [相关疾病] - **子女：** [人数], [相关疾病] [注明与患者病情相关的遗传性疾病] [ ] 无相关性 --- ## 社会史 (SH) **烟草：** [当前/既往/从不], [如适用，包年数] **酒精：** [频率和量，如适用使用 CAGE 问卷] **非法药物：** [当前/既往/从不，类型，途径] **职业：** [当前